Prof. Dr. Osman Hayran /İstanbul Medipol Üniversitesi Yıllar önce katıldığım bir toplantıda yaptığım bir hastane tanımı yapıldı

Prof. Dr. Osman Hayran /İstanbul Medipol Üniversitesi Yıllar önce katıldığım bir toplantıda yaptığım bir hastane tanımı şu şekilde idi: “Hastaneler, hasta damgası vurulmuş kişilerin kapatıldığı mekanlardır. Bu mekanlarda tek tip kıyafet zorunluluğu vardır. Tek tip kıyafet giyen hastalar üniformalı görevlilerin koyduğu kurallara uymak zorundadır. Bu kurallara uygun olarak zamanlarını yatarak geçirmek ve görevliler tarafından uygun görülen yiyeceklerle beslenmek zorundadırlar. Üniformalı görevliler zaman zaman hastaların ağzından ya da iğneler sokarak damarlarından, kaslarından bazı kimyasal maddeleri hastalara vererek onların fizyolojisini veya psikolojisini değiştirme hakkına sahiptir. Hatta bununla da yetinmeyip günün birinde bazı hastaları aç bırakıp, daha sonra sabah erken saatte soyarak bir sedyeye yatırıp, genellikle hastanelerin bodrum katlarında yer alan özel işlem merkezlerine indirebilirler. Sonra bayıltarak vücutlarının çeşitli kısımlarını kesip bazı iç organlarını çıkarabilirler. 

Bu işlemleri yaparken de tanınmalarını zorlaştıracak maskeler ile parmak izlerini engelleyecek eldiven kullanırlar. Bu arada ölen hasta falan olursa da normal karşılanır, çünkü belirli oranlarda öldürme hakları bulunmaktadır.”   Bu anlatımda gerçek dışı ya da hayal ürünü bir şey olduğunu sanmıyorum. Cezaevlerinde bile olmayan uygulamaların söz konusu olduğu bu mekanlara hastaların zorla değil, kendi istekleriyle gelmeleri ve bunun için bir de para ödemeleri işi daha da garipleştiren bir durumdur. Tabii ki hastaneleri bu ifadelerle değil de yapılan her işlemi hastaya yarar sağlayıcı bir işlem olarak tanımlayarak ve tüm görevlilerin hastaların acılarını dindirmek, yaşam kalitesini yükseltmek gibi kutsal işlerle uğraştıklarını vurgulayarak, tanımlamak da mümkündür. Ancak, bu ikinci tanımın anlamlı olabilmesi için hastanelerin ihtiyaçlara uygun şekilde tasarlanmış, hastalar için güvenli, çalışanlar için doyumlu işlerin yürütüldüğü, mevcut vesayet rejiminden arınmış, demokratik katılımcılığın egemen olduğu kuruluşlar olması gerekmektedir.   

Tüm toplumlarda sağlık hizmetlerinin büyük kısmı hastanelerin dışında gerçekleşmekte iken, nedense hastaneler sağlık sektörünün en önemli kurumları olarak algılanmaktadır. Tıpkı sağlık denildiğinde ilk akla gelen mesleğin hekimlik olması ve diğer sağlık mesleklerinin çok yanlış bir şekilde “yardımcı” sağlık meslekleri olarak adlandırılması gibi. Bu algıların kaçınılmaz sonucu olarak sağlık yöneticiliği de uzun süre hastane yöneticiliği ile eş anlamlı görülmüş, hastane yöneticiliği ise yakın zamana kadar “başhekim” unvanını taşıyan, aslında yönetim eğitimi olmayan, mesleğinde tecrübeli sayılan hekimlerin tekelinde kalmıştır.

Hastane ve sağlık yöneticiliği kavramları, uzun süre kamu hastanelerini ilgilendiren mevzuatı iyi bilmekle eşanlamlı olmuş, yürürlükteki sağlık mevzuatını ayrıntılarıyla ezbere söyleyebilen sağlık profesyonellerine saygı duyularak, büyük yönetici gözüyle bakılmıştır. Ancak, zaman değişmiş, küreselleşme ile birlikte sağlık sektörü hızla gelişmiş, zamanın ruhuna uygun olarak kamu hastanelerinin yerini hızla artan özel hastaneler almaya başlamıştır. Yeni kurulan düzende hastane ve sağlık yöneticiliği kavramlarının bu kez de neredeyse yatırım ve finansman yönetimi ile eş anlamlı kullanılmaya başladığı görülmektedir. Bugün için her sağlık yöneticisinin öncelikli hedefi sektörde isim yapmış bir hastanenin üst düzey yöneticisi olabilmek, kendisinden beklenen en önemli işlev ise hastaneyi verimli bir işletme olarak yönetebilmektir. Oysa sağlık ve hastane yöneticiliği bunların çok ötesinde bir uzmanlık alanıdır.  

HASTANELERİN KURULUŞ ÖYKÜSÜ… 

 Günümüzdeki hastanelerin ortaya çıkışı yüz yıldan biraz daha fazla bir zamana dayanmaktadır. 19. yüzyıl sonlarına kadar var olan hastaneler daha ziyade düşkünlerin, yoksulların ve kimsesizlerin barınmaları için düzenlenmiş hayır kurumlarıdır. 19. yüzyıl ortalarından başlayarak hemşireliğin meslek haline gelmesi, anestezinin, mikroorganizmaların keşfi, dezenfeksiyon kavramlarının önem kazanması sonucu günümüz hastanelerinin ilk örnekleri ortaya çıkmaya başlamıştır. Gelişmelerin hızlı olduğu sanayileşmiş ülkelerde başlangıçta hekimler, daha sonra işletmeciler tarafından yönetilen hastaneler, 60’lı yıllardan itibaren bağımsız bir meslek haline gelen sağlık yöneticileri tarafından yönetilmeye başlanmıştır. Yani hastane yönetiminin ve yöneticiliğinin geçmişi de ancak yarım yüzyıl kadar olup sosyolojik açıdan evrimini tamamladığını söylemek pek mümkün değildir.  

HASTANELERİ KİM YÖNETMELİ? 

 Hastanelerin kimler tarafından yönetilmesi gerektiği, hekim olmayan profesyoneller tarafından yönetilmesinin ne derece doğru olacağı konusu çok tartışılan ve çok tecrübe birikimi olan bir konudur. Yöneticilerin mutlaka hekim olması gerektiğini ileri sürenlerin bu iddiaları,  hekim dışı mesleklerin sağlık hizmetlerinden anlamayacağı ve hekimlerin mesleki özellikleri nedeniyle ancak kendi meslektaşları tarafından yönetilebilecekleri varsayımlarına dayanmaktadır.  Hekimlerin eğitimleri sürecinde insan kaynakları, finansman, mevzuat, işletme eğitimi almamış olmaları ise hastanelerin hekim dışı profesyonellerce yönetilmesini savunanların temel dayanağını oluşturmaktadır.   ‘Hastaneleri kimin yönetmesi gerektiği’ sorusuna bugün verilebilecek en kısa yanıt, “hem sağlık bilimleri, hem de işletme bilimleri alanında optimum bilgi ve becerilere sahip profesyoneller” olmakla birlikte, çağdaş yönetim işlevlerinin artık tek tip bir profesyonel ile değil de her biri kendi alanında donanımlı ve yönetim eğitimi almış farklı profesyonellerce gerçekleştirilebileceği akılda tutulmalıdır. Aslında üzerinde durulması gereken konu hastanelerin kimler tarafından yönetileceği değil, nasıl yönetilmesi gerektiği konusudur. İnsan sağlığı ve yaşamının kalitesi ile ilgili bir alanda her türlü meslek şovenizminden uzak durulması şarttır.   Toplumların demografik yapılarının sürekli olarak değişmesi, tıp alanındaki bilimsel ve teknolojik gelişmeler, hasta ve çalışan beklentilerinin hızla değişmesi gibi nedenlerle hastane ve sağlık yönetimindeki yaklaşımlar ve anlayışlar da sürekli olarak evrim geçirmektedir. Hastane, sağlık sistemleri içerisinde yer alan organizasyon türlerinden bir tanesi ve geleneksel olarak çok önemli bir tanesidir. Her organizasyon gibi hastaneler de belirli bir amaç veya amaçlar doğrultusunda bir araya gelmiş, iş tanımları, rolleri ve aralarındaki ilişkileri kurallarla belirlenmiş insanlardan oluşur. Tabii ki bu insanların içinde çalışmaları için bir fiziki yapı, amaçlarını gerçekleştirmek için kullanacakları araç-gereçler, cihazlar da bulunur. Ancak, bir organizasyonu organizasyon yapan ana unsur, tüm bu nesneler, yapılan yatırım, harcanan ve kazanılan para değil, onu oluşturan insanlar, kurallar ve amaçlarıdır.  Kaliteli sağlık hizmeti ve hasta güvenliği, hastanenin fiziki yapısı ve donanımından ziyade çalışanların bilgi, beceri ve iş doyumu ile yakından ilişkilidir. Bu nedenle nitelikli personelini doyurucu ücretlerle istihdam etmek, eğitimlerini sürekli kılmak, iş doyumlarını en üst düzeyde tutmak için gereken önlemleri almak, her hastane yönetiminin birincil hedefi olmalıdır. Bunun etkili bir şekilde başarılabilmesi için de hastanelerin özerkliklerinin arttırılması, patronların tercihlerinden ya da hükümetlerin politik kararlarından olabildiğince az etkilenmesi gerekmektedir.   

KAR AMACI GÜTMEYEN KURULUŞLAR! 

Hastaneler kalıcı organizasyonlardır. Bir kez kurulduktan sonra, yapılan yatırımlar, yarattığı istihdam imkanları, sunulan hizmetler nedeniyle kapatılmaları hem ekonomik hem de politik açıdan çok zordur. O nedenle hastane yapma ve işletme kararı verilirken çok iyi bir ihtiyaç analizi ile dikkatli bir planlama yapılmalıdır. Gerek kamu gerekse özel sektör tarafından yeni hastane yapımına karar verilirken bölgenin, ülkenin bütünü dikkate alınarak planlama yapılmalı, duplikasyonlar, yetersiz hizmet kullanımları gibi nedenlerle oluşabilecek ekonomik kayıplar önlenmelidir. 

Kamu kesiminde eskiden var olan, SSK, Belediye, PTT, Polis, Öğretmen, vb. hastanelerin tek bir çatı altında toplanması ile bu bir ölçüde başarılmıştır. Ancak, son yıllarda teşvik edilerek sayıları hızla artan özel hastanelerin yer seçimlerinin ve kullanımlarının ulusal bir plan dahilinde yapıldığını söylemek mümkün değildir. Öte yandan, ülkemizdeki özel hastanelerin ağırlıklı olarak “kar amaçlı” organizasyonlar olması, gelişmiş Batı ülkelerinde çoğunlukta olan  “kar amacı gütmeyen” özel hastanecilik tecrübesinden yararlanılmadığının bir göstergesidir. Buradaki “kar amacı gütmeyen” kavramının kar etmeyen anlamında değil de, birincil amacın kar etmek olmadığı anlamında kullanıldığını unutmamak gerekir (ülkemizdeki Üniversite ve Vakıf hastaneleri bunun örneğidir).   Hastanelerin başarısı artık yatak doluluk oranları, karlılıkları ile değil, hizmet sundukları toplumun sağlık kalitesine sağladıkları katkı ile ölçülmektedir. Bu yaklaşım ve değişen hastane kavramı yatay ve dikey entegrasyonu gündeme getirmiştir. Yatay entegrasyon, birbirine benzer, aynı özellikleri taşıyan kuruluşların bir araya gelmesi anlamına gelmekte, bu yolla ekonomik ve hizmet kalitesi anlamında avantajlar sağlanmaktadır. Örneğin, bu yöntemle, malzeme alımlarında miktarın fazlalığı nedeniyle piyasaya karşı pazarlık gücünün artması mümkün olmakta, insangücü hareketliliğini denetlemek daha kolay hale gelmekte, kalite güvencesi ve kalitenin iyileştirilmesi çalışmaları daha başarılı olmaktadır.   

Dikey entegrasyon ise, birbirinden farklı hizmetleri sunan kuruluşların biraraya gelerek her türlü hizmeti sunacak organizasyonlar oluşturması anlamına gelmektedir. Örneğin, prenatal tanı merkezlerinden terminal dönem hastalarına bakım veren merkezlere kadar her türlü birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşları ile laboratuvarlar, görüntüleme merkezleri, evde bakım hizmetleri, rehabilitasyon merkezleri, huzurevleri aynı çatı organizasyon altında birleşmesi sayesinde, birbiri ile ilişkili hizmet türleri bir araya getirilerek, sektörde daha güçlü olmak, pazardan daha fazla pay almak ve sigorta kuruluşları karşısında daha güçlü olmak gibi avantajlar sağlanmaktadır. Dikey entegrasyon, hizmetlerin pek çok türünü kapsaması nedeniyle hasta güvenliği için farklı aşamalarda gerekli önlemlerin alınmasını ve hizmetlerin kalitesine bütüncül bir yaklaşım sağlanmasını da kolaylaştırmaktadır. Hastaneler her ne kadar kendi başlarına özerk birimler olsalar ve özerkliğin sayısız avantajları bulunsa da, diğer hastanelerle, sağlık kuruluşları ile işbirliği yapmak, birinci basamak sağlık hizmeti verenlerle bütünleşmek, verimlilik ve kalite anlamında büyük yararlar sağlamaktadır.   Teknolojik ve bilimsel gelişmelere paralel olarak hastaneler de şekil değiştirmektedir. Bilişim teknolojilerindeki gelişmeler teletıp hizmetlerini, evde bakımı yaygınlaştırmakta, robotik cerrahi, loparaskopi gibi uygulamalar ile cerrahi işlemlerin önemli bir kısmı artık hastanede yatmayı gerektirmemekte, kişiselleştirilmiş tıp uygulamaları ile pek çok tanı ve hastalık izleme imkanları sağlık kuruluşlarının tekelinden çıkmaktadır. “Duvarlar ötesi hastane” kavramı her geçen gün önem kazanmaktadır. Ülkemizde kurulması planlanan Şehir Hastaneleri bu anlamda gözden geçirilmelidir. Öte yandan, yönetim anlayışı da hızla değiştiğinden, yakın bir gelecekte sağlık personelinin seçkin statülerini, hekimlerin ise geleneksel yarı-tanrı rollerini kaybetmeleri ve hasta danışmanlığı rolü ile yetinmeleri kaçınılmaz görünmektedir.   Sağlık yöneticileri ve sağlık çalışanları böyle bir dünya için kendilerini şimdiden hazırlamaya başlamalıdır.